ASOCIACIÓN GERONTOLÓGICA DEL MEDITERRÁNEO

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miércoles, 25 de abril de 2012

SINTOMAS CONDUCTUALES Y PSICOLOGICOS EN DEMENCIAS (II)

Reunión de Primavera 2012 del Grupo de Demencias de la SEGG (Continuación).
La Dra. Elena Ubis, Geriatra del Hospital Corazón de Jesús de Huesca, planteó una pregunta ¿por qué algunos pacientes desarrollan SCPD y otros no? Distinguimos tres tipos de factores: neurobiológicos (disminución de síntesis de neurotransmisores, disfunción de los sistemas neuronales), psicológicos ( personalidad premórbida, respuesta al estrés) y sociales (ambientales y cuidador).
El estrés psicosocial acumulado y la personalidad premórbida citados puede que constituyan un factor de riesgo de demencia por la existencia de una disregulación del eje hipotálamo hipofisario adrenal.
Como factores precipitantes de los SCPD se encuentran la comorbilidad (dolor, infecciones...), fármacos (anticolinérgicos) y las necesidades básicas no cubiertas(hambre, sed, molestias ambientales...). Resultan interesantes los articulos: 
"Reducing verbal agitation in people with dementia: Evaluation of an intervention based on the satisfaction of basic needs" Aging and Mental Health. Vol. 15 No. 7. Sep 2011 
"The relationships of environment and personal characteristics to agitated behaviors in nursing home residents with dementia" J Clin Psychiatry Vol 73 nª 3. 2011
Recomendable la lectura del libro PRACTICAL DEMENTIA CARE,  Ed. Oxford, 1999.
La Dra Ariadna Besga, Geriatra del Hospital Santiago Apóstol, trató sobre las psicopatología del cuidador. Los SCPD presentan una elevada carga para el cuidador. A este respecto resulta fundamental la formación e información adecuada de los cuidadores tanto no profesionales como profesionales. Las intervenciones multicomponente tienen unos mejores resultados que las individuales.
Como ya se ha debatido el propio cuidador puede ser el desencadenante de los SCPD por lo que se planteó la necesidad de programas de formación adecuados. 
Os remito a las entradas de este mismo blog sobre el Prospecto y Formación del cuidador 
La revisión del tratamiento farmacológico corrió a cargo de la Dra. Esther Martinez, Geraiatra del Hospiatlde la Santa Creu de Tortosa, que revisó el papel de los IACEs: Galantamina, Rivastigmina, Donepezilo. Presentan un efecto beneficioso de clase especialmente en demencia leve-moderada. (Revisión Cochrane. Birks J . En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4)
  • Los tres inhibidores de la colinesterasa son eficaces para la enfermedad de Alzheimer leve a moderada.
  • No es posible identificar a los pacientes que responderán al tratamiento antes del mismo.
  • Existen variaciones leves en el modo de acción de los tres inhibidores de la colinesterasa, no existen pruebas de ninguna diferencia entre ellos en lo que se refiere a la eficacia.
  • Posiblemente menos efectos adversos asociados con el donepezil en comparación con la rivastigmina (via oral)
  • Es posible que la galantamina y la rivastigmina coincidan con el donepezil en la tolerabilidad si se usa una rutina de ajuste de dosis cuidadoso y gradual durante más de 3 meses.
La memantina + IACEs retrasan la institucionalizacion en parte por reducir el estres del cuidador asociado a los SCPD y retrasan el uso de antipsicóticos-
Mencionó el estudio DOMINO que muestra la eficacia de la memantina y del donepezilo si bien la terapia combinada no fue más efectiva.
Con respecto a la utilización de antipsicóticos la evidencia indica que tanto Risperidona como  Olanzapina son útiles con moderada eficacia para reducir la agresividad. No obstante persisite abiereto el debate sobre el aumento del riesgo de ictus y de mortalidad cuando se utilizan antipsicóticos en pacientes con SCPD. Are All Commonly Prescribed Antipsychotics Associated with Greater Mortality in Elderly Male Veterans with Dementia?  Rossom et al JAGS 2010
En la demencia frontotemporal se aprecia mejoría de los SCPD con Trazodona y ISRS Frontotemporal dementia: a randomised, controlled trial with trazodone Dement Geriatr Cogn Disord. 2004

Es posible que la Farmacogenética sea el futuro de los tratamientos, tambien para los SCPD en las distintas 

formas de demencia. Remito a una presentación del Dr. Andres Corno sobre Farmacogenética y Psiquiatría 

que puede resultar de interés.


La Dra Myriam Barandiarán, neuropsicóloga del Hospital de Donostia, realizó aportaciones interesantes 
respecto a los tratamientos no farmacológicos de los SCPD. 
Las intervenciones multicomponente en paciente-cuidador son coste- efectivas.Posiblemente los SCPD 
puedan aparecer con caracter previo antes de que  los síntomas cognitivos se manifiestan en personas con 
EA.
Las terapias alternativas como AROMATERAPIA, MUSICOTERAPIA, TERAPIA DE 
REMINISCENCIA O TERAPIA CON ANIMALES pueden mostrarse efectivas.
La aromaterapia (p. ej. aceite esencial de lavanda diluido en agua de rosas y pulverizado en las habitaciones de los residentes) parece mostrarse especialmente efectiva a través de la via bulbo olfatorio - amigdala..
Sería recomendable utilizar las terapias no farmacológicas en las residencias al objeto de poder controlar las intervenciones y los efectos de las mismas de forma controlada.

La Dra. Rosa Lopez Mongil presentó al grupo los cuadernos "Entrenando día a día" un programa de estimulación mental y física destinado a mantener y mejorar las capacidades de las personas mayores y, en lo posible, prevenir la demencia.




domingo, 22 de abril de 2012

SINTOMAS CONDUCTUALES Y PSICOLOGICOS EN DEMENCIAS (I)

La Reunión de Primavera 2012 del Grupo de Demencias dela SEGG versó en esta ocasión sobre los Síntomas  Conductuales y Psicológicos en las Demencias (SCPD) con una elevada calidad en los ponentes y una importante participación de los miembros del grupo en las discusiones y comentarios en las sesiones.
El Dr. Carlos Navarro, Geriatra de la Residencia de mayores de Algeciras, realizó una amplia introducción sobre el concepto, frecuencia e importancia de os SCPD, mencionando su inclusión en los nuevos criterios de demencia del National Institute on Aging y la Alzheimer's Association (NIA–AA) para la enfermedad de Alzheimer (que sustituyen a los de 1984 del NINCDS-ADRDA). Recordó que 2/3 de los pacientes con demencia presentan SCPD y que su prevalencia alcanza el 80% en las residencias geriátricas. No obstante su interés, tanto desde el punto de vista diagnóstico como de la sobrecarga producida al cuidador, son frecuentemente infradiagnosticados en las historias clínicas. Revisó los SCPD más frecuentes en cada tipo de demencia (EA, E. Pick, demencia semántica, D. cuerpos de Lewy. D+Parkinson)ecistiendo una amplia variabilidad en la prevalencia reportada de Agitación, Alucinaciones, Delirios, Depresión, Ansiedad, Agresividad (verbal y física), Gritos dependiendo, entre otros factores, del grado de severidad de la demencia.
Finalmente realizó una aproximación de los SCPD desde el punto de vista del psicoanálisis. En el niño dominan las pulsiones (necesidades que buscan ser satisfechas) y desde el punto de vista evolutivo la presencia del sistema de seguridad (superego) controla el ego en la manifestación de dichas pulsiones al exterior. En la demencia el paciente queda a merced de sus pulsiones que pueden verse reflejadas en  su manifestación externa en los SCPD.
La evaluaión de los SCPD se realiza generalmente con el NPI (Neuropsychiatric Inventory) si bien han aparecido nuesvas escalas de valoración como ROSA (Relevant Outcome Scale for Alzheimer Disease) con 16 items.
la Dra. Maria Teresa Olcoz, Geriatra del Hospiatal Meixoeriro de Vigo, revisó los cambios neuroanatómicos y neuroquímicos de los SCPD, La apatía, la desinhibición o la conducta motora aberrante tienen relación con diversas áreas anatómicas en ciertos tipos de demencia, siendo el hemisferio derecho el más asociado a los SCPD. Alguna bibliografia de referencia:  Rosen et al. Brain 2005; Bruen et al. Brain 2008. Resulta especialmente interesante la relación de los SCPD con la demencia frontotemporal . Revisó posteriormente la correlación de las alteraciones neuroquímicas, en especial el déficit serotoninérgico en el hipocampo en relación con los SCPD.
Podríamos apuntar tras la revisión efectuada que los sintomas conductuales dependen del tipo de alteracion neuroquímica y de la localización de dicha alteración, lo que en un futuro puede tener que ver con tratamientos específicos y focalizados.
la Dra Raquel Yubero, Neuropsicóloga del Hospital clínico San Carlos de Madrid, relacionó los SCPD con la función ejecutiva y los clasificón en tres tipos: depresivos (depresión, ansiedad), psicóticos (alucinaciones, delirios) y conductuales (hipomanía, apatía, desinhibición, euforia. conducta aberrante). La apatía es probablemente el síntoma más prevalente.
Recomendó la lectura  del libro "Y la musica sigue sonando" de G. Stokes, En un análisis individualizado los SCPD se relacionan con una personalidad premórbida o con situaciones personales previas o actuales, que denemos tener en cuanta a la hora de su manejo.
Para la medida de la severidad de los SCPD el NPI-C incluye nuevos items (78 items) en 9 dominios,  items para  los distintos estadíos de la enfermedad, entrevista con el paciente y cuidador y evaluación del entrevistador.
Por otro lado resulta importante evaluar los aspectos culturales a la hora de determinar la presencia y gravedad de los SCPD (Yam-Ting Kwok, 2011).
Adelantó algunas comunicaciones al 54º Congreso SEGG (estudios longitudinales realizados por su grupo de investigación) con las siguientes conclusiones:
- La irritabilidad es un SCPD que diferencia entre convertidores y no convertidores de Deterioro Cognitivo Leve a Demencia en 4 años de evolución.
-  No existen diferencias en los items del NPI entre DCL y demencia GDS 3-4
- Los pacientes con SCPD tienen un peor rendimiento en el test de Stroop y en el test del reloj y puntúan más alto en el Blessed-A





sábado, 14 de abril de 2012

LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA PUBLICO DE SALUD

Existe un consenso casi unánime en la existencia de dificultades para la sostenibilidad financiera del sistema publico de salud, no sólo en España sino también en otros países de la Unión Europea. España tiene un gasto sanitario que se sitúa en un nivel medio de la UE tanto en porcentaje de PIB como en porcentaje de presupuesto público. Se critica que no se destina suficiente presupuesto (o que se debería destinar una mayor cantidad), asumiendo que a mayor gasto sanitario mejor sistema de salud. Esto debería ser así en términos de eficacia pero no siempre en términos de eficiencia. La lectura de lo anteriormente expuesto, con respecto a España, es que nuestro sistema es altamente eficiente de alta calidad y con buenos resultados tanto en términos de mortalidad y esperanza de vida como de satisfacción general de los ciudadanos. 


En este contexto ¿puede reducirse el gasto sanitario sin afectar la calidad del sistema? Evidentemente sí. ¿Cómo? Haciéndolo aún más eficiente. ¿En qué áreas? 1. Adecuación del gasto farmaceutico, no sólo en términos económicos sino de control de la polifarmacia y la yatrogénia asociada. 2. Transformación de estructuras para la atención de los pacientes crónicos, como la integración de los servicios de atención a las personas dependientes en el sistema de salud. 3. Fomento de las políticas de prevención que tendrán repercusiones a medio y largo plazo.


Evidentemente otras medidas pueden contribuir a la sostenibilidad de nuestro sistema de salud pero nuestros políticos deberían formularse algunas preguntas que aparecen en el documento  Addressing financial
sustainability in health systems: how much to spend on health care, what level of health care coverage to provide and how to enhance value in financing health care.


Los profesionales de la salud y de la atención a personas dependientes (del ámito sociosanitario) tenemos mucho que decir.... pero la pelota está en el tejado de los políticos.

CUIDADORES NO PROFESIONALES

En España hay registrados más de un millón de cuidadores no profesionales de ancianos según publica JANO.es
El valor monetario de los cuidados familiares a personas mayores en España podría alcanzar hasta los 40.000 millones de euros, lo que supondría un 3,79% del Producto Interior Bruto (PIB), según las estimaciones de varios profesores universitarios. Juan Oliva, de la Universidad de Cartilla La Mancha; Cristina Vilaplana, de la Universidad de Murcia y Rubén Osuna, de la Universidad Nacional de Educación a Distancia, han abordadoo la situación económica de la dependencia en España -a partir de personas de 65 años edad- en el informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS).
En España están identificados más de un millón de cuidadores principales no profesionales de personas de 65 y más años de edad con limitaciones en su autonomía. Esos cuidadores informales proporcionan más de 3.000 millones de horas de cuidado, recayendo tres de cada cuatro horas de cuidado en las mujeres.
En el año de referencia (2008) residían en España en un domicilio particular (excluidas las personas institucionalizadas) 2,2 millones de personas de 65 y más años de edad con al menos una discapacidad. La edad media de esta población era de 78,8 años (77,7 los hombres y 79,4 las mujeres), y un 66% eran mujeres.
Entre las personas incluidas en el informe, más de la mitad no tenían estudios finalizados, un tercio tenía estudios primarios, un 3,8% tenía estudios secundarios y un 4,2% tenía estudios universitarios finalizados. Las discapacidades más frecuentes son las relativas a la movilidad, autocuidado y vida doméstica, sumando casi dos tercios de los casos.
Por su parte, las personas cuidadoras principales totales, según la Encuesta sobre Discapacidades, Autonomía personal y situaciones de Dependencia 2008 (EDAD-08), se estiman en 1,06 millones (294.852 no residentes en el mismo domicilio y 768.694 corresidentes en el domicilio).
La edad media se encuentra en 50,3 años, siendo la inmensa mayoría mujeres (89,90%). El 16,91% no había finalizado la educación primaria, el 37,90% tenía estudios primarios, el 36,68 estudios secundarios y el 9,51%estudios superiores. El 37,22% de los cuidadores no corresidentes estaban trabajando, el 35,50% dedicado a las labores del hogar y el 15,66% declaró estar desempleado. Asimismo, la mayor parte de los cuidadores declaró prestar cuidados 6 o 7 días a la semana, y el 38,9% dedica al menos 16 horas diarias a esta labor. Como consecuencia, muchos cuidadores soportan una importante carga: el 36,9% considera que su salud se ha deteriorado, más de la mitad afirma sentirse cansado (deprimido); uno de cada cinco no puede trabajar fuera de casa debido a las "exigencias" de los cuidados prestados y el 15,9% tiene problemas económicos.
Por otro lado, según los últimos datos disponibles del Instituto Nacional de Estadística (INE), España cuenta con 7,3 millones de personas mayores (de 65 o más años), de las que 2,2 millones -el 30,3%- sufren alguna discapacidad. De ellas, 1,4 millones -el 19%-, están en situación de dependencia (necesitan la asistencia de otra persona). En este último grupo de dependientes el 71,0% son mujeres, el 62,1% analfabetos o sin estudios, y el 54,1% tiene 80 o más años de edad.
El informe también incluye un apartado titulado 'Desafíos en la autonomía y la atención a la dependencia de la población mayor', en el que se recogen datos como el de que "todavía queda un largo camino" para la coordinación entre servicios sanitarios y sociales en España. Además, un apartado añade una proyección del impacto presupuestario del Sistema para la Autonomía y la Atención a la Dependencia (SAAD) en las próximas décadas y estima que en 2045 habrá en España cerca de 1,6 millones de personas beneficiarias y que su coste ascenderá a 41.926 millones de euros.
En este contexto se hace necesario un plan de formación del cuidador y unos adecuados apoyos en el domicilio por parte del sistema de salud (sociosanitario).

Para más información sobre el tema de la formación del cuidador se puede acceder a las entradas con esa etiqueta .