Las neumonías son relativamente frecuentes en las residencias para personas mayores si bien la inmunización con vacuna 23-valente a polisacáridos no es todavía demasiado habitual. Este estudio japonés procura determinar la eficacia de esa vacuna en tales poblaciones, integradas por sujetos con elevado riesgo de padecer neumonía por neumococos.
Ensayo randomizado (aleatorizado), doble ciego (clínicos, pacientes) y controlado, con seguimiento máximo a 3 años. Participaron 9 hospitales del Japón, y 23 centros residenciales para ancianos vinculados con ellos.
Fueron incluidos 1006 individuos de ambos sexos, mayores de 65 años, que residían en forma permanente en los centros. La media de edad era de 84 años, y la mayoría de los residentes presentaba una o más enfermedades comórbidas. No se incluyó a sujetos inmunocomprometidos, que por lo general tienen mala respuesta a la vacuna. Los investigadores distribuyeron aleatoriamente a los participantes en un grupo de tratamiento (n = 502), que recibiría inmunización con la vacuna antineumocócica 23-valente de polisacáridos, y un grupo de control (n = 504), que sólo recibiría un placebo.
Medidas de evolución: 1) Incidencia general de neumonías; 2) incidencia de neumonías neumocócicas; 3) muertes, diferenciadas entre las debidas a infección por neumococos, a neumonías de cualquier otro origen y muertes por cualquier causa.
Se indican los resultados obtenidos en el curso del seguimiento.
-- Entre los vacunados tuvieron neumonía 63 personas, mientras que en el grupo de control la tuvieron 104 individuos (respectivamente 12,5 y 20,6%). Las neumonías fueron por neumococos en 14 sujetos del grupo de vacunados, y en 37 del grupo de control (respectivamente, 2,8 y 7,3%; p < 0,001). -- Las neumonías de cualquier causa y las neumocócicas fueron significativamente menos frecuentes entre los vacunados: respectivamente, p < 0,0006 y p < 0,001. -- Hubo significativamente mayor cantidad de muertes por neumonías neumocócicas en el grupo placebo: p < 0,01. -- Las muertes por neumonías de cualquier etiología fueron similares en ambos grupos (p = 0,5); también lo fueron los decesos por cualquier otra causa (p = 0,4).
Conclusiones: En individuos mayores de 65 años, residentes en centros, la administración de vacuna antineumocócica 23-valente de polisacáridos limitó los episodios de neumonías de cualquier causa; en cambio, sólo redujo el número de muertes por neumonías por neumococos.
Efficacy of 23-valent pneumococcal vaccine in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents: double blind, randomised and placebo controlled trial
Maruyama T, Taguchi O, Niederman MS y colaboradores.
Discusión. La neumonía es una causa importante de morbimortalidad en personas mayores residentes en centros de atención , y el neumococo es su principal agente patógeno. Se ha puesto enfasis en recomendar la vacunación preventiva aunque, en general, sin demasiado éxito. Por otra parte es cierto que los datos de que se dispone son contradictorios, ante todo en relación con los factores causales de las neumonías. En una revisión reciente, los resultados de la inoculación parecen indicar la efectividad de la vacuna antineumocócica polivalente, aunque los trabajos reunidos presentaban considerable heterogeneidad. Empleada en adultos sanos, la vacuna antineumocócica de polisacáridos 23-valente no previene especialmente la neumonía. Este estudio de Maruyama y colaboradores repite el intento en una población de riesgo, de ancianos residentes en casas de atención. La investigación ha sido bien diseñada, y los resultados obtenidos parecen prometedores, tanto en la prevención de las neumonías a neumococos como en las de cualquier otro tipo. En cambio, no se observan diferencias importantes entre los grupos en cuanto al número de decesos.
El estudio presenta algunas limitaciones significativas. Sorprende que la tarea de verificar la evolución de los pacientes no haya sido confiada, como es habitual, a personal específicamente dedicado a esa función, por ejemplo, enfermeras especializadas: se encargaron de ello los mismos médicos que conducían los tratamientos, y no hubo ninguna indicación de tomar radiografías de tórax para la confirmación diagnóstica de la presencia de neumonía. Nos parece que la estrategia elegida es poco rigurosa para un ensayo de esta naturaleza. También es francamente inusual valerse de la tomografía computarizada de tórax para confirmar nuevos infiltrados radiológicos; puede que la intención haya sido contar con más cantidad de casos, ante un número considerable de determinaciones clínicas o radiológicas que resultaban ambiguas. Lo cierto es que estos aspectos integran un conjunto de medidas de evolución primaria que dejan bastante que desear, y llegan a limitar la posibilidad de extraer conclusiones firmes. Otra cuestión se abre con el uso de cultivos de sitios no estériles, como el esputo, que no necesariamente indican infección por neumococo. El hecho de que en un ensayo con seguimiento a 3 años muriera menos del 10% de los participantes resulta también raro, como lo es la inexistencia de casos de pacientes que abandonaran el estudio. Hay que repetir, pues, que estos resultados son difícilmente extrapolables a otras poblaciones de ancianos residentes en hogares.
La revisión antes citada proporciona evidencia de que la vacuna antineumocócica 23-valente puede prevenir la enfermedad neumocócica invasiva Ya que la vacuna es bien tolerada, parece razonable administrarla a grupos de alto riesgo, como es el caso de los ancianos japoneses de este estudio. Por otra parte, hay lugares del mundo donde ni siquiera se habría planteado la realización de un estudio como este, porque la vacuna antineumocócica está ya recomendada en tales sitios, precisamente, para la protección de grupos de ancianos de alto riesgo, residentes en residencias. En la actualidad se investiga con nuevas formulaciones; por ejemplo, las vacunas conjugadas. Y es que la prevención de la neumonía por neumococos sigue siendo un desafío importante, ante todo en personas inmunocomprometidas o con elevados niveles de riesgo.
Dr. Mark Loeb
Universidad McMaster,
West Hamilton, Ontario, Canadá.
Referencias
1 Quagliarello V, Ginter S, Han L, et al. Modifiable risk factors for nursing home-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2005; 40: 1-6.
2 Kupronis BA, Richards CL, Whitney CG. Invasive pneumococcal disease in older adults residing in long-term care facilities and in the community. J Am Geriatr Soc. 2003; 51: 1520-5.
3 Moberley SA, Holden J, Tatham DP, et al. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1: CD000422.
4 Moberley SA, et al., citado (nota 3).
5 Hak E, Grobbee DE, Sanders EA, et al. Rationale and design of CAPITA: a RCT of 13-valent conjugated pneumococcal vaccine efficacy among older adults. Neth J Med. 2008; 66: 378-83.
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