LA ATENCION A LA SALUD MENTAL DE LAS PERSONAS MAYORES EN EL CONTEXTO DE LOS SERVICIOS SOCIALES ESPECIALIZADOS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA

Las Ley 5/1997, de 25 de junio, por la que se regula el sistema de servicios sociales en el ámbito de la Comunidad Valenciana establece que los servicios sociales especializados son aquellos que se dirigen a sectores de la población que, por sus condiciones, edad, sexo, discapacidad, país de origen u otras circunstancias de carácter social, cultural o económico, requieren un tipo de atención más específica en el plano técnico y profesional que la prestada por los Servicios Sociales Generales, e incluye, entre otros, las actuaciones dirigidas a los sectores de las personas mayores y de las personas con discapacidad.

La Orden de 4 de febrero de 2005, de la Consellería de Bienestar Social, por la que se regula el régimen de autorización y funcionamiento de los centros de servicios sociales especializados para la atención de personas mayores, establece la tipología y normativa aplicable a los centros de servicios sociales especializados para la atención de las personas mayores.

La Ley 11/2003 de 10 de abril de la Generalitat sobre el Estatuto de las Personas con Discapacidad determina las atribuciones más importantes de los distintos departamentos de la Administración de la Generalidad Valenciana en relación con las personas con discapacidad, e incide, entre otros aspectos, en la tipología de recursos específicos de acción social destinados a estas personas.,

El Decreto 132/1996 de 4 de julio asigna las competencias en materia de enfermos mentales crónicos tanto a la Consellería de Sanidad y Consumo, en lo relativo a la atención psiquiatrica y psicológica, como a la Consellería de Trabajo y Servicios Sociales en la provisión de los servicios sociales generales y especializados que se requieran.

Dichos servicios especializados, centros de atención diurna y centros residenciales específicos, como dispositivos de apoyo a la rehabilitación psicosocial, proporcionan, en su caso, el soporte y alojamiento social necesario, para aquellas personas en situación más grave, que requieren un internamiento en un centro residencial específico, según establece la Orden de 3 de febrero de 1997, de la Consellería de Trabajo y Asuntos Sociales, y la posterior modificación establecida por la Orden de 9 de mayo de 2006, de la Conselleria de Bienestar Social, por la que se modifica la Orden de 9 de abril de 1990, de la Conselleria de Trabajo y Seguridad Social, sobre registro, autorización y acreditación de los servicios sociales de la Comunidad Valenciana, con el fin de atender los servicios que se prestan a los enfermos mentales crónicos en la Comunidad Valenciana.

Estos servicios sociales especializados, el ámbito de las personas mayores, las personas con discapacidad y con enfermedad mental crónica, se han visto condicionados por la aplicación de la Ley 39/2006, de 14 de Diciembre de promoción a la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de Dependencia y por la normativa autonómica de desarrollo de la mismay en especial por el Decreto 171/2007 de 28 de septiembre y el Decreto 18/2011 por el que se establece el procedimiento para reconocer el derecho a las prestaciones del sistema valenciano para las personas en situación de dependencia, y resto de normativa de desarrollo.

Con la actual organización de la Administración de la Generalitat, establecida por el Decreto 5/2011 de 21 de junio del President de la Generalitat, se asignan a la Conselleria de Sanidad las competencias en materia de Sanidad y Salud Pública y a la Conselleria de Justicia y Bienestar Social las competencias en materia de políticas de prestación social, servicios sociales, dependencia y discapacitados, entre otros.

En este marco normativo la atención a la salud mental de las personas mayores en el contexto de los servicios sociales especializados viene condicionada por dos situaciones clínicas diferenciables:

En primer lugar la problemática mental sobrevenida en las personas mayores, frecuentemente asociada a patologías y síndromes geriátricos, entre los que podemos destacar los síntomas neuropsiquiatricos asociados a las demencias degenerativas (enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, demencia con cuerpos de Lewy…) y los trastornos afectivos (depresión). La prevalencia de estos síndromes en las residencias geriátricas se sitúa, en estudios internacionales (1), en torno al 58% (rango: 12 - 95%) para las demencias con un 76% de trastornos conductuales (rango: 38 -92%). La depresión mayor presenta una prevalencia media del 10% (rango: 5 - 25%) y los síntomas depresivos un 29% (rango: 14 - 82%) y los trastornos de ansiedad (trastorno generalizado de ansiedad, fobias..) están presentes en el 5.7% de los residentes En España (2) la prevalencia de demencia se encuentra en torno al 61.7% (IC95%: 58.4 – 65.1) siendo la del deterioro cognitivo leve del 14.3 % (IC95%: 11.9 – 16.7).

Por otro parte las personas con enfermedad mental crónica previamente diagnosticada (esquizofrenia, trastorno bipolar…) evolucionan en su proceso de envejecimiento y desarrollan la problemática física, psíquica y social asociada al mismo. Así los trastornos por abuso de alcohol parecen situarse en torno al 2.8%, la esquizofrenia entre el 6 y 9.8% y el trastorno bipolar sobre el 3% (1) siendo la patología psicogeriátrica en nuestro medio residencial del 12.5% al 25.3% (3, 4)

Ambas situaciones deben ser, y son, atendidas por kis servicios sociales especializados anteriormente mencionados, con las consideraciones que planteamos tras el análisis de los recursos y servicios existentes.

El artículo 22 de la Orden de 4 de febrero de 2005 de la Consellería de Bienestar Social especifica en relación a los Centros de Día para personas mayores dependientes :

“Podrán ser usuarios las personas mayores de 60 años con problemas de dependencia que presenten enfermedades crónicas, pluripatología, con limitación de su autonomía y que requieran una atención sociosanitaria especializada, supervisión médica, cuidados de enfermería o rehabilitación, que no se puedan prestar adecuadamente en el domicilio. Con carácter excepcional los centros de día podrán atender, con independencia de la edad, a personas que se encuentren en alguna de estas situaciones: – demencias que no requieran cuidados sanitarios continuados por la evolución de la enfermedad. . – crónicos con patologías que generan problemas funcionales y/o cognitivos – crónicos con patología osteoarticular degenerativa y traumatológica – secuelas funcionales post-intervención quirúrgica o accidente.

Quedan excluidos enfermos mentales, discapacitados psíquicos y personas dependientes que requieran cuidados sanitarios continuados y aquellas que tengan trastornos de la conducta que perturben gravemente la convivencia.

Con respecto a las Residencias para personas mayores dependientes (art.43)

“1. Pueden ser usuarios de estos centros aquellas personas mayores de 65 años que hayan cesado en su vida laboral o profesional, y pensionistas mayores de 60 años, que carezcan de las capacidades necesarias para realizar por sí mismas las actividades básicas de la vida diaria, y que precisen de una atención geriátrica integral. Excepcionalmente también podrán serlo las personas menores de esa edad, cuando su situación de dependencia funcional, psíquica o social así lo requiera y no sean susceptibles de atención en otro tipo de recursos sociales o sanitarios.

2. Podrán existir Unidades de Alta Dependencia específicas para aquellas personas mayores que carezcan de las capacidades necesarias para realizar por sí mismas las actividades básicas de la vida diaria, y además precisen de una atención sociosanitaria continuada debido a la complejidad y al grado de intensidad de la atención requerida. Estas Unidades podrán diferenciarse en función de la complejidad o tipología.”

En este apartado 2 caben las unidades funcionales de atención a las personas con demencia (Anexo II. IV de la Orden de 4 de febrero) que, como se ha visto anteriormente, suponen más del 50% de los residentes en muchos casos.

“Son unidades con una capacidad máxima de 40 plazas y que cuentan con los elementos necesarios para su funcionamiento autónomo. La residencia podrá organizar diferentes tipos de Unidades: Unidad residencial de alta dependencia, Unidad de demencias y enfermedad de Alzheimer, Unidad de larga estancia, Unidad para estados vegetativos permanentes, y otras. Estas Unidades estarán definidas por el perfil de sus usuarios.”

Si bien en el caso de las Residencias para personas mayores dependientes no se hace mención a la posibilidad de exclusión de los enfermos mentales o de aquellas personas que tengan trastornos de la conducta que perturben gravemente la convivencia, la realidad es que determinadas conductas, asociadas o no a enfermedad mental diagnosticada, suponen una interferencia en el desarrollo de los programas dirigidos a los demás residentes y pueden alterar notablemente el funcionamiento de las residencia. Es por ello que recientemente se ha organizado una Unidad funcional de atención a problemas de conducta de 26 plazas en una de las residencias para personas mayores dependientes en la provincia de Alicante que ha venido a completar las plazas existentes en la provincia de Valencia para estos casos.

La derivación a dicha Unidad de Trastornos de Conducta se realiza a petición del equipo técnico de la residencia de origen o directamente desde la Dirección Territorial tras valorar el expediente de solicitud previamente al ingreso o por resolución de ingreso “por motivos clínicos” cuando se ha solicitado la apertura de expediente sancionador en base a los dispuesto en la Orden de 20 de diciembre de 2005 de la Conselleria de Bienestar Social, por la que se regula el Estatuto de los Usuarios de centros de servicios sociales especializados para la atención de personas mayores.

La Orden de 9 de mayo de 2006, de la Conselleria de Bienestar Social, por la que se modifica la Orden de 9 de abril de 1990, de la Conselleria de Trabajo y Seguridad Social, sobre registro, autorización y acreditación de los servicios sociales de la Comunidad Valenciana, en su redacción dada por la Orden de 3 de febrero de 1997, de la Conselleria de Trabajo y Asuntos Sociales, establece que “los centros y servicios para personas con enfermedad mental crónica podrán acoger a personas mayores de 65 años, mediante Resolución de la Dirección Territorial de Bienestar Social correspondiente, atendiendo a su entorno familiar y social, al informe facultativo y/o la documentación que lo acredite, y previa propuesta técnica”.

Esta disposición afecta a los Centros de Rehabilitación e Integración Social (CRIS), a los Centros de Día y a los Centros Específicos para Enfermos Mentales Crónicos (CEEM) y permite atender desde estos recursos a las personas matores de 65 años que cumplan los requisitos de acceso
(residir en la Comunidad Valenciana; estar en atención y ser derivados directamente desde los Servicios de Salud Mental, pertenecer al ámbito de cobertura del centro y no presentar conductas excesivamente disruptoras o agresivas) y los criterios diagnósticos (Trastornos psicóticos:incluidos bajo este epígrafe en el DSM-IV, Trastornos del estado de ánimo graves y recurrentes:
Trastornos depresivos (depresión mayor), Trastornos bipolares, Trastornos graves de la personalidad) así como no presentar problemas de adicción, siendo necesaria su previa desintoxicación para su incorporación a los programas.

No obstante resulta difícil que, por las características de la enfermedad mental en las personas mayores, la coexistencia de otras patologías crónicas asociadas al envejecimiento y las propias características y objetivos rehabilitadores e integradores de estos recursos, salvo en contados casos, éstas compartan centro y programas con personas más jóvenes con enfermedad mental con un enfoque más dirigido a la rehabilitación e integración psicosocial.

En este contexto normativo la problemática mental en las personas mayores puede ser atendida, desde la red de los servicios sociales especializados (5) en:

- los centros residenciales para personas mayores, con excepción de los presuntos incapaces o personas incapacitadas y de personas dependientes para las actividades de la vida diaria, siempre que la problemática mental existente no interfiera el adecuado funcionamiento del centro.

- las Residencias para personas mayores dependientes, y en especial en las unidades funcionales específicas de atención a personas con demencia y con trastornos de conducta.

- los centros para personas con enfermedad mental crónica, cuando así se considere, CRIS, Centro de día y CEEM.

En cualquier caso conviene recordar que la atención sanitaria a las personas con problemática mental corresponde a la Consellería de Sanidad a través de las unidades administrativas de la Dirección General de Ordenación y Asistencia Sanitaria y más concretamente del Servicio de Salud Mental de la Subdirección General de Atención a la Cronicidad, Salud Mental y Drogodependencias que tiene las funciones coordinar la actuación de las unidades de salud mental, impulsar la rehabilitación e integración de los pacientes con patología mental, gestionar y planificar los servicios y programas de salud mental, impulsar, proponer y coordinar el Plan Director de Salud Mental de la Comunitat Valenciana, así como el seguimiento de las acciones contempladas.y el seguimiento y evaluación de los indicadores de actividad de los centros de atención a pacientes de salud mental.

La atención psiquiátrica en los centros de servicios sociales especializados mencionados debe suministrarse desde las Unidades de Salud Mental por lo que se requiere una especial coordinación e integración de los programas y servicios. Del mismo modo se requiere una estrecha colaboración entre las Unidades de Demencia y las Residencias de personas mayores dependientes que atienden a personas con demencia con o sin trastornos neuropsiquiatricos asociados.

Una propuesta razonable sería la creación de Unidades Psicogeriátricas en Residencias para personas mayores dependientes, estrechamente coordinadas con las Unidades de Hospitalización Psiquiátrica de referencia, que garanticen la atención sociosanitaria y la continuidad de cuidados.

Para que este modelo sea viable sería necesario desarrollar un modelo de coordinación sociosanitaria eficaz que incluya tanto la creación de comisiones de valoración, los protocolos de derivación o la gestión de casos como la provisión de servicios y la financiación (que con una transformación adecuada de los recursos existentes en la actualidad no supondría un sobrecoste). todo ello teniendo en cuanta el marco actual de la Ley de Dependencia.

1 Prevalence of psychiatric disorders among older adults in long-term care homes: a systematic review. Seitz D, Purandare N and Conn D. International Psychogeriatrics 2010, 22,7: 1025-1039,

2. Prevalencia de demencia en pacientes institucionalizados: estudio RESYDEM. 2008 http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/124/124v44n01a13133387pdf001.pdf

3. IMSERSO-SEGG. Atención a personas mayores que viven en Residencias. Protocolos de intervención psicosocial y sanitaria. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Madrid. 1998.